意思決定支援 厚労省ガイドライン

新年明けましておめでとうございます。先日、新年の挨拶に広島の実家に帰りまして、みんなでご馳走をいただく時に飼っている犬をゲージ入れようとしたら手を噛まれてしまいました。少し怪我をしましたが、彼の「その場に一緒にいたい」という意思を無視したために起こった災難ではないかと反省しました。お詫びにそのあと散歩に連れて行ってあげましたが、いつも通っている公園に「犬の散歩禁止」という立て札が掲げてありました。おそらく犬の糞害に困った地域の人が立てた看板だと思いますが、私は憤慨せずに心を落ち着かせて道路を散歩しました。その直後彼はうんちをしましたが、きちんと持参したビニール袋に持ち帰りました。戌年だけに幸先がいいのか、わるいのか、とにかく今年もよろしくお願いします。

昨年に講師として呼ばれた山口の入所施設合同研修の懇親会で、「厚労省から新しいガイドラインが出て、どうしようか困っているよ」という施設長さんたちの声を聞いて、厚労省から出ている意思決定支援に関するガイドラインをホームページから検索して読んでみました。ガイドラインなのでこれから本格的に法制化されると思います。

障害者総合支援法第1条の2（基本理念）における、障害者本人が「どこで誰と生活するかについての選択の機会が確保」される旨を規定した箇所を実現するためのものとあります。その定義いはこうあります。

「意思決定支援とは、自ら意思を決定することに困難を抱える障害者が、日常生活や社会生活に関して自らの意思をが反映された生活を送ることができるように、可能な限り本人が自ら意思決定できるように支援し、本人の意思の確認や意志及び選好を推定し、支援を尽くしても本人の意思及び選好の推定が困難な場合には、最後の手段として本人の最善の利益を検討するために事業者の職員が行う支援の行為及び仕組みをいう。」

また意思決定の基本原則として、「幅広い選択肢から選ぶことが難しい場合は、選択肢を絞った中から選べるようにしたり、絵カードや具体物を手がかりに選べるようにしたりなど、本人の意思確認ができるようなあらゆる工夫を行い・・・」など合理的配慮が求められています。

職員等の価値観においては不合理と思われる決定でも、他者への権利を侵害しないのであれば、その選択を尊重するよう努める姿勢が求められるという項目では、そのような相反する具体例も載っています。健康上の理由で食事制限があるのに食べたい欲求をどうするか、生活困難になるような大きな買い物をどうするかなどです。これも、合理的に解決しましょうとなっていますが、具体的な方法論や事例はありません。

事業所側のリスク管理により、本人の意思決定に対して制約的になり過ぎないことも求められており、住まいの場を選択する場合、選択可能な中から、障害者にとって自由の制限がより少ない方を選択するとなっています。

確かにこれは施設側にとって、特に重度の知的障害があり、口頭でのコミュニケーションが難しい人を具体的にどうやって支援するかについて困惑の声が上がってくるだろうと思います。そのために”研修をしましょう”とガイドラインにも書いてあるのですが・・・

しかし、これまで取り組んできた絵カードコミュニケーション支援の重要性が世間に広まってくることは、とても期待が持てますし、応用行動分析に基づいた支援が力を発揮できる分野じゃないかと思っています。

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000159854.pdf